一、基本情况

（一）患者姓名：________________  联系电话：____________ 

如患者年龄<14岁，则家长姓名：___________联系电话：____________

（二）性别：（1）男（2）女

（三）年龄：_____岁

（四）家庭住址：____省（自治区/直辖市）____市____县（市/区）_____乡（镇/街道）_____村（居委会）

（五）工作单位：________________________________________________

（六）职业：

（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员

（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民

（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他

（七）若是输入性病例，请填写以下内容：

1. 国籍_______________________________   

2. 从何处入境本地：___________________

3. 入境口岸___________________________；入境时间：  年  月  日

4. 入境原因： (1)旅行  (2)商贸往来  (3) 留学  (4) 探亲访友  (5)其他________________

5. 入境后到经地区及停留时间：

地点1：___________；日期：  年  月  日至  年  月  日

地点2：___________；日期：  年  月  日至  年  月  日

二、发病与临床症状

（一）发病日期：_______年______月_______日

（二）首发症状：______________________________

（三）相关症状体征：

1. 发热（38℃以上）：（1）有（2）无（3）不详

如有，则日期：___月___日至___月___日，最高体温____℃，或（未）检测。

2. 关节痛：（1）有（2）无（3）不详

主要累及的关节为（可多选）：①手腕②脚踝③脚趾④手指⑤膝⑥肘⑦肩关节⑧脊柱⑨其他

3．肌肉痛：（1）有（2）无（3）不详

如有，部位：______________________________

4. 皮疹：（1）有（2）无（3）不详，

皮疹为：①斑丘疹②麻疹样皮疹条/线状③猩红热样皮疹簇状④红斑疹⑤其他

皮疹部位（可多选）：①全身②躯干③四肢④面部⑤其他

5. 头痛：（1）有（2）无（3）不详

6. 结膜充血：（1）有（2）无（3）不详

7. 颜面潮红：（1）有（2）无（3）不详

8. 胸红：（1）有（2）无（3）不详

9. 出血症状：（1）有（2）无（3）不详

如有，则出血部位为（多选）：

①结膜出血②鼻出血③牙龈出血④呕血⑤便血⑥血尿⑦其他

10. 神经症状：（1）有（2）无（3）不详

如有，则日期：___月____至____月___日，症状描述：____________________________

11. 如为妇女，有无怀孕：（1）有（2）无（3）不详

如有，则孕期为   周

三、就诊情况

四、住所（病家）环境相关因素

（一）使用的防蚊设备（可多选）：（1）蚊帐（2）蚊香（3）纱门/纱窗（4）灭蚊剂（5）其他：

（二）积水容器类型（可多选）：（1）花瓶（2）瓦盆（3）铁罐（4）碗碟缸（5）池塘（6）树洞

（7）竹桩（8）假山（9）盆景（10）其他___________

五、发病前后活动情况

（一）外出史：

1. 发病前14天内是否有外出（离开本市县及出境旅行）史：___（1）是（2）否

如否，跳至“（二）发病前后在本地活动情况”

如是，地点1：___________；日期：  年  月  日至  年  月  日

地点2：___________；日期：  年  月  日至  年  月  日

地点3：___________；日期：  年  月  日至  年  月  日

返回时间(入境时间)：________年____月____日

同行团队名称（或旅行社名称）：__________________

同行人员姓名1：电话：________  健康状况：________ 

同行人员姓名2：电话：________  健康状况：________

同行人员姓名3：电话：________  健康状况：________

同行人员姓名4：电话：________  健康状况：________

同行人员姓名5：电话：________  健康状况：________

2. 外出期间是否明确有蚊虫叮咬史：（1）是（2）否（3）不详

如是，则叮咬地点为：地点1：__________；地点2：_____________；地点3：____________

（二）发病前后在本地的主要活动情况：（备注栏填写具体地点）

 

六、共同暴露者健康状况

（一）有无家庭其他成员/接触者出现过类似症状：（1）有（2）无（3）不详

（二）家中人口数：___人，出现类似症状者：___人；

（三）工作单位所在部门人数：___人，出现类似症状者：___人；

请将出现类似症状的家庭成员或同事的相关情况填入下表：

七、其他需补充内容

 

 

 

 

 

 

 

 

 

八、备注

（一）血常规检查

 

 

 

（二）病原学诊断检测

 

 

 

　　（三）病例诊断分类：本病例属于（输入性病例、本地病例）

 

　　

 

 

 

 

 

 

调查日期：_________年______月______日                               调查者：__________________